注：  1.本诉状供刑事附带民事案件起诉用，用钢笔或签字笔书写（不能用园珠笔书写）。

2.“自诉人”、“被告人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。如有委托代理人的，应写明姓名、性别、年龄、工作单位、职务、住址(如委托律师的，只写姓名，××律师事务所)。

3、 “案由和诉讼请求”栏，应同时写明追究刑事责任和要求民事赔偿的具体诉讼请求。

4、事实与理由部分主要写明：被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。

　5、“事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。

6、诉状副本份数应当按被告人的人数提交。