赔偿请求人：姓名、性别、出生年月日、居民身份证号码、民族、工作单位、职业、住址、联系方式等。

　　赔偿义务机关：名称、住所、法定代表人等信息。

　　申请赔偿事项：写明申请国家赔偿的请求内容。

　　事实和理由：写明申请国家赔偿所依据的事实和理由。

　　此致

　　××人民法院

　　申请人：（签名或盖章）

××××年××月××日