原告：姓名、性别、出生年月日、居民身份证号码、民族、工作单位、职业、住址、联系方式等。

　　法人或者其他组织的名称、组织机构代码、住址、法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式。

　　诉讼代理人：姓名、单位等基本情况。

　　被告：姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息。

　　请求事项：写明诉讼请求（提起行政诉讼的诉讼请求应该符合《最高人民法院关于适用<中华人民共和国行政诉讼法>若干问题的解释》第二条的规定）。

　　事实和理由：写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名等。

　　此致

　　××人民法院

　　具状人：（签名或盖章）

××××年××月××日