汤如江、刘金兰、季非凡诉淮安市社会医疗保险基金管理中心行政给付案
——申请工伤保险待遇先行支付的条件及案件裁判方式
内容摘要：
该案系工伤保险待遇先行支付典型案例。工伤保险先行支付具有救济、救助的性质，体现了国家对工伤职工的责任和人性关怀。社会保险经办机构具有先行支付业务的相关职责，其对申请先行支付条件的理解上存在偏差，一定程度上致先行支付制度难以落到实处。本案裁判认为，法院出具的终结本次执行裁定符合申请先行支付的条件，基于民事调解确立的待遇不能直接适用于先行支付待遇的审核，直接判决行政给付的具体金额不具有裁判的成熟性，故可以判决行政机关依法核定待遇并履行支付义务。本案例围绕申请工伤保险待遇先行支付的条件，民事判决、调解与先行支付的关系，先行支付案件的裁判方式进行了阐释，为此类型案件的审理提供了很好的参考示范作用。
关键词：工伤保险待遇 先行支付 行政给付
【裁判要旨】
人民法院在执行程序中作出终结本次执行程序的裁定，其法律效果实际上相当于中止执行。用人单位事实上继续参加社会保险并缴纳社会保险费，并不影响职工或近亲属向社会保险经办机构申请先行支付工伤保险待遇。
民事判决书、调解书确定的工伤保险待遇的具体项目和标准，社会保险行政部门在核定先行支付的数额或人民法院在判决行政给付时并不具有直接适用的法律效力。基于先行支付工伤保险待遇的政策性、复杂性、专业性，法院司法审查中若非已然确定先行支付的具体数额，不宜直接通过判决认定先行支付的数额，可要求社会保险行政部门依法核定给付金额并履行先行支付义务。
【相关法条】
《中华人民共和国社会保险法》第四十一条 职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。
从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿。
从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿。
《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条 职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，用人单位应当采取措施及时救治，并按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。
职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：
（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；
（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；
（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；
（四）职工认为用人单位不支付的其他情形。
《社会保险基金先行支付暂行办法》第八条 用人单位未按照第七条规定按时足额支付的，社会保险经办机构应当按照社会保险法和《工伤保险条例》的规定，先行支付工伤保险待遇项目中应当由工伤保险基金支付的项目。
【案件索引】
一审：江苏省淮安市清江浦区人民法院（2018）苏0812行初251号（2019年5月6日）
二审：江苏省淮安市中级人民法院（2019）苏08行终134号行政判决书（2019年8月12日）
【基本案情】
原告汤如江、刘金兰、季非凡（以下简称汤如江等三人）系工伤职工汤雅丽的近亲属。汤雅丽系淮安市金恒泰科技有限公司（以下简称金恒泰公司）职工，公司未为其缴纳工伤保险。汤雅丽在下班途中发生交通事故死亡。之后，淮安市人力资源和社会保障局认定汤雅丽为工伤。
原告汤如江等三人与第三人金恒泰公司工伤保险待遇一案，淮安市中级人民法院作出（2014）淮中民终字第2181号民事调解书，调解书确认从2016年5月起至汤如江等三人享受抚恤金条件消失时止，金恒泰公司按照淮安市城镇非私营单位在岗职工月平均工资的60%的30%分别按月支付供养亲属抚恤金；上述费用于每年的6月30日和12月30日分两次支付……”。
因第三人金恒泰公司逾期未支付供养亲属抚恤金，汤如江等三人向法院申请执行，要求第三人金恒泰公司履行民事调解书确定的支付供养亲属抚恤金义务。淮安经济技术开发区人民法院以暂未发现被执行人下落及其可供执行的财产或财产线索为由，作出（2018）苏0891执169号执行裁定书，终结民事调解书的本次执行程序。
2018年7月、9月，原告汤如江等三人向被告淮安市社会医疗保险基金管理中心（以下简称淮安市医保中心）申请先行支付供养亲属抚恤金。被告淮安市医保中心经调查，向原告方提供了《关于金恒泰公司社会保险费缴纳情况的说明》、金恒泰公司社会保险费缴纳的截图等材料，以第三人金恒泰公司处于正常营业状态，尚在正常缴纳社会保险费，存在可以执行的财产线索，建议原告申请法院恢复执行。淮安市医保中心认为汤如江等三人申请先行支付的条件不成立，拒绝履行先行支付义务。原告汤如江等三人不服，提起本案行政诉讼。
【裁判结果】
江苏省淮安市清江浦区人民法院于2019年5月6日作出（2018）苏0812行初251号行政判决：被告淮安市社会医疗保险基金管理中心于本判决生效之日起60日内针对原告的请求重新作出处理。
汤如江等三人、淮安市医保中心均不服一审裁定，提起上诉。二审审理中，上诉人淮安市医保中心申请撤回上诉，法院依法予以准许。
江苏省淮安市中级人民法院于2019年8月12日作出（2019）苏08行终143号行政判决：驳回上诉，维持原判。
【裁判理由】
法院生效判决认为：
一、关于上诉人汤如江等三人申请是否符合社会保险基金先行支付的条件，淮安市市医保中心是否应当履行支付职责问题。第三人金恒泰公司未依法参加工伤保险，应由其支付职工的工伤保险待遇。上诉人汤如江等三人在申请先行支付时，提供了法院（2018）苏0891执169号执行裁定书，证明法院已经穷尽财产调查措施，并终结本次执行程序，仍没有发现第三人有可供执行的财产，故该申请符合《社会保险基金先行支付暂行办法》（以下简称《先行支付办法》）第六条第二款第三项规定的情形。且从法律规定来看，第三人金恒泰公司以其行为表明其拒绝支付的意思表示，该拒绝支付也符合法律所规定的“不支付”条件，上诉人汤如江等三人申请先行支付条件具备，淮安市医保中心依法应予支付。
二、关于上诉人汤如江等三人申请先行支付的供养亲属抚恤金标准是否合法、本案中应否予以审查的问题。淮安市医保中心在一审中辩称其不应当先行支付，而不是争议其先行支付的标准是否合法，因此，法院需要审查的主要是申请人申请先行支付的条件是否具备。如前所述，申请人申请先行支付条件已具备，淮安市医保中心应当依法予以支付。至于标准的问题，上诉人汤如江等三人与第三人金恒泰公司在民事案件中达成的调解协议，只对协议双方具有约束力，其约定的给付标准是否符合法律所规定的标准，应由行政机关在审查中予以确定，本案中不作审查。
【案例注解】
本案是涉及工伤保险待遇先行支付的典型案例。工伤保险先行支付是国家在社会保险领域设立的社会保障机制，旨在保障工伤职工在受到伤害时能够及时得到救济。用人单位未为职工缴纳工伤保险费，职工认定工伤后应享受的工伤保险待遇由用人单位支付。用人单位不履行支付义务的，工伤职工及近亲属可以申请工伤保险基金先行支付。实务中，社会保险经办机构以不符合支付条件为由不予先行支付的事例仍然较多。法院对因不予先行支付案件引发的行政诉讼，需要审查处理的问题主要有三个方面：一是申请先行支付是否符合法定的条件；二是民事判决、调解确定的工伤保险待遇与先行支付待遇审核的关系；三是要求社会保险经办机构给付工伤保险待遇案件的裁判方式。本案例围绕申请先行支付工伤保险待遇的条件、民事判决或调解与先行支付的关系、先行支付类行政案件的裁判方式三个问题进行阐释，为此类型案件审理提供了很好的参考示范作用。该案审理以及案例分析重点解决了以下三个问题：
一、法院出具的终结本次执行裁定法律效果相当于中止执行，用人单位事实上继续缴纳社会保险费，并不影响职工或近亲属申请先行支付工伤保险待遇。
职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，职工认定工伤后原则上应由用人单位按照规定支付工伤保险待遇。因用人单位不能履行支付义务，导致工伤职工的合法权益不能及时得到实现。国家通过立法设立了先行支付制度、履行先行支付义务，体现了对工伤职工的人性关怀和救济。《社会保险法》并未规定申请先行支付的条件。《先行支付办法》第六条第二款规定了职工或近亲属可以申请先行支付的情形：（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；（四）职工认为用人单位不支付的其他情形。实务中，一些社会保险经办机构对先行支付申请是否符合上述规定的条件，在理解认识上存在偏差。有的认为，必须经过执行程序未获得工伤保险待遇后才符合先行支付条件，甚至认为应当向法院申请恢复执行。本案例认为，准确理解规章规定的申请先行支付的四种情形，是否可以启动先行支付程序的关键是用人单位不支付或不能支付，执行程序并非申请先行支付的必经程序。社会保险经办机构要求必须申请执行或申请恢复执行，无形中增加了申请先行支付的条件，不具有法律依据。
首先，上述规章规定了职工及其近亲属可以申请先行支付的四种法定情形。只要符合四种情形之一的，即可以申请先行支付，并无申请先行支付必须经过执行程序不能获得工伤保险待遇后才可以申请。法院出具中止执行文书只是可以申请的一种情形，社会保险经办机构要求必须经过执行程序才能申请先行支付违背了规章规定。
其次，要求经过执行程序才能申请先行支付，不符合先行支付制度的立法目的。设立工伤保险先行支付的目的是在用人单位未缴纳保险情况下的工伤职工及近亲属能够及时享受工伤保险待遇。社会保险经办机构要求执行程序后才能启动先行支付，将使工伤职工及其近亲属获得工伤保险待遇耗费较多的时间、精力，必将造成职工、近亲属不能及时享受到先行支付工伤保险待遇的国家关怀。如此，工伤保险先行支付制度难以贯彻落实，不符合先行支付制度的立法目的。
最后，“用人单位不支付的情形”系兜底条款。只要职工或近亲属有证据证明用人单位不支付的情形存在，即可以启动先行支付，不能机械片面理解规章规定的先行支付条件，将其限缩于仅例举的情形。实务中可以申请先行支付的情形仍可扩展。如，法院出具的终结本次执行程序的裁定、法院在执行程序中因被执行人被法院裁定宣告破产而终结执行，职工或近亲属取得该裁定均可以启动先行支付程序，并非必须是中止执行的裁定。
综上，本案法院已经出具终结本次执行程序的裁定，其法律效果相当于中止执行。用人单位事实上继续参加社会保险并缴纳社会保险费，即便该情形属实，也意味着用人单位不愿意支付工伤保险待遇或采取其他措施规避执行。社会保险经办机构如认为执行不当，可向执行法院反馈，并不影响职工或近亲属提出先行支付申请。社会保险经办机构要求当事人申请恢复执行，超出了规章规定的申请先行支付的条件，其拒绝履行行政给付义务并不合法。
二、民事判决书、民事调解书确定的工伤保险待遇的具体项目和标准，社会保险经办机构在核定先行支付的数额或人民法院在判决行政给付时并不具有直接适用的法律效力。
用人单位未缴纳工伤保险，往往不愿支付工伤职工的工伤保险待遇。职工或近亲属多通过提起仲裁、诉讼来等确定应享受的工伤保险待遇的具体项目、标准。社会保险经办机构核定先行支付或法院司法审查中判决社会保险经办机构履行行政给付时，需要处理民事判决、调解与先行支付的关系，亦即民事判决、调解的效力是否及于先行支付、能否作为直接依据来确定先行支付的具体费用。
首先，民事判决书、调解书对社会保险经办机构并不具有既判力和羁束力。生效法律文书对当事人具有拘束力。一方拒绝履行生效判决、调解确定的内容，另一方可以申请执行。法院在确定工伤保险待遇数额有一定的裁量空间，而民事判决、调解的内容也能体现民事权利主体在一定范围内自愿处分权利。不同于民事侵权赔偿请求，社会保险经办机构核定先行支付待遇要严格按照规定执行，不能自由裁量。民事判决、调解确定的工伤保险待遇仅在民事诉讼的当事人之间具有法律效力，并不及于先行支付行为，其不具有直接适用的效力。
其次，先行支付的范围与民事判决、调解的工伤保险待遇内容不同。先行支付的项目仅限于可以从工伤保险基金支付的项目。对于工资福利、伤残津贴等应由用人单位支付的工伤保险待遇的部分项目不在工伤保险基金支付或先行支付的范围内。因此，工伤保险基金先行支付的范围并不等同于民事裁判确立的工伤保险待遇内容。社会保险经办机构核定先行支付的项目费用时，不能直接适用民事裁判的内容。
最后，社会保险经办机构具有核定先行支付工伤保险待遇的职权职责。先行支付的基金来源于用人单位为参保职工缴纳的工伤保险费，具有较强的政策、救助性质。考虑到资源的合理配置以及追偿权的实现难度，兼顾基金的安全运行与可持续性，先行支付工伤保险待遇的具体标准相对更为严格。社会保险经办机构应按照法律、法规、规章以及相关政策文件的规定核定先行支付的具体数额，缺乏自由裁量的空间。即便先行支付的项目范围与法院裁判相同，社会保险经办机构也应依法核定金额，而不是依据法院裁判来确定先行支付的数额。
综上，职工或近亲属通过行政诉讼要求按照民事判决、调解确定的内容予以先行支付的，一般并不能得到法院支持。民事判决书、调解书确定的项目费用并不等同于社会保险经办机构在先行支付中核定的支付项目费用。本案例，民事调解书确定的供养亲属抚恤金的标准，系依据2016年淮安市城镇非私营单位在岗职工月平均工资为基准确立的。社会保险经办机构核定先行支付数额时，需要核实工亡职工生前工资标准、民事调解书确定的数额是否符合法律法规规章的规定。此外，还需要审核上诉人是否符合供养亲属的范围、供养亲属抚恤金有无政策调整等具体事项。因此，法院民事判决、调解确定的数额在先行支付时并不具有直接适用的法律效力。
三、法院经审查认为社会保险经办机构应当先行支付的，若非已然确定先行支付的具体数额，不宜直接通过判决认定先行支付的数额，可要求社会保险行政部门依法核定给付金额并履行先行支付义务。
工伤职工及其近亲属申请先行支付，对社会保险经办机构作出的不予先行支付决定或先行支付的数额有异议提起诉讼，其目的是要求经办机构履行行政给付义务，获得先行支付工伤保险待遇。实务中，当事人提起先行支付诉讼的诉讼请求不同，不同法院对此类案件的案由归纳亦不同，出现了多种不同的裁判方式。法院经审查申请符合先行支付条件的，案件的裁判方式主要有三种：一是判决社会保险经办机构履行先行支付职责或对先行支付申请重新作出处理；二是判决社会保险经办机构依法核定先行支付的数额并履行支付义务；三是判决社会保险经办机构给付具体的工伤保险待遇。案件裁判方式上，法院应根据当事人的诉讼请求准确定性案由，并充分尊重社会保险经办机构对待遇核定的首次判断权，综合考虑案件的裁判时机是否成熟作出妥当的裁判。
首先，行政给付与不履行法定职责案件的判决方式不同。行政给付案件系要求行政机关履行特定的金钱给付或特定财物交付义务，不同于履行职责案件要求履行的行为义务。行政给付义务本系特殊的要求履行法定职责。为更加清晰区分二者的适用条件，法律将行为义务的履行规定为履行判决，金钱及财物的交付义务履行规定为给付判决。诉请先行支付工伤保险待遇的案件，虽也有要求履行法定职责，但最终目的均指向金钱财物的给付，其案件案由归结为行政给付更为精准。若案由归结为履行法定职责，通过判决履行法定职责或重新处理，仍然给了行政机关较多的履职裁量权，与司法审查认定的先行支付条件已经成就。如此裁判，导致纠纷解决不够彻底，可能造成行政程序空转，给当事人带来讼累，不利于行政争议的有效化解。
其次，行政给付案件涉及的金钱数额在行政机关未首次核定判断的情况下，通常应由其先行处理。基于行政首次判断权理论，核定先行支付的待遇系社会保险经办机构的职权范围内的事项。社会保险经办机构不予先行支付的，其并没有核定行政给付的金额。基于先行支付工伤保险待遇的政策性、复杂性、专业性，一般应遵循行政机关的首次判断权，由其先行核定处理。法院司法审查认为先行支付的条件已经成就，应判决社会保险经办机构核定先行支付的数额并履行支付义务，而非由法院直接核定先行支付的具体数额。若申请人对已经核定给付的数额有异议，仍可另行主张权利。
最后，涉及金钱给付的案件的裁判方式，法院需要考虑裁判时机是否成熟。法院经审查行政机关依法负有给付义务的，应当判决其履行该给付义务。行政给付要求直接给付金钱的，其请求的金额必须确定。若给付金额不能确定，则难以判决直接履行具体的给付内容。基于行政诉讼实质性化解争议的需要，行政给付案件的裁判方式也应尽量明确并可实现。法院认为裁判时机成熟，根据具体个案情况能够查清行政给付的金额，当然可以确定具体的金额给付并判决履行查清后判决给付具体的金钱给付义务，并非一律判决行政机关先行审核并履行给付义务。
综上，本案社会保险经办机构并未核定先行支付的工伤保险待遇，而法院民事调解书确立的供养亲属抚恤金的数额也不能直接适用。案件审理中，各方对先行支付的抚恤金待遇分歧较大。如法院裁判行政给付的具体数额，需要审查民事调解确立的标准是否符合相关法律政策规定、汤如江等三人是否符合供养亲属范围、职工工资是否低于当地社会平均工资、当地上对供养亲属的标准是否调整等诸多事项。基于此，本案查明给付的金额并直接裁判的时机并不成熟，故要求社会保险经办机构依法核定待遇并支付。
编写人 江苏省淮安市中级人民法院 王伏刚