本期推送清江浦区法院张春云“医疗机构未尽提示检查义务致“唐氏综合征”患儿出生构成侵权”一文，以供学习、交流。

【作者简介】张春云 现任江苏省淮安市清江浦区人民法院审管办副主任。

医疗机构未尽提示检查义务致“唐氏综合征”患儿出生构成侵权

【法条索引】

《中华人民共和国侵权责任法》

第二条　侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。

第五十五条　医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

《产前诊断技术管理办法》

第十七条　孕妇有下列情形之一的，经治医师应当建议其进行产前诊断：(一)羊水过多或者过少的；(二)胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；(三)孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的；(四)有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的；(五)年龄超过35周岁的。

《中华人民共和国母婴保健法》

第十八条　经产前诊断，有下列情形之一的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见: （一）胎儿患严重遗传性疾病的；（二）胎儿有严重缺陷的；（三）因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。

【裁判要旨】孕妇患有“唐氏综合征”胎儿，本身与医院医疗行为无关。但在医疗服务合同关系建立后，对35周岁以上的高龄孕妇，医院有义务提示其进行“唐氏综合征”的相关诊断。医院未建议其进行产前诊断，违反法定义务及产前诊断的规范要求，使孕妇丧失发现胎儿异常、对胎儿缺陷采取诊疗措施或及时终止妊娠的机会，侵犯孕妇及其丈夫的知情选择权，应当承担赔偿责任。同时，医院的赔偿范围应以患儿父母因抚养“唐氏综合征”患儿比抚养正常婴儿额外支出的护理费用以及精神损害抚慰金为限。

【基本案情】

原告：张某某、刘某某。

被告：淮安市某医院。

2013年12月18日，37周岁张某某因“停经47天”，到淮安市某医院门诊就诊。尔后，其一直在淮安市某医院门诊进行产前检查、予中药保胎治疗。2014年7月31日，张某某入住淮安市某医院。当日7时55分，张某某分娩出一女婴，取名刘某。2014年8月5日，张某某出院。

2014年8月22日，刘某经淮安市第二人民医院彩超心动图检查提示：先天性心脏病、过渡型心内膜垫缺损、三尖瓣中量返流、肺动脉高压。2014年9月5日，刘某经淮安市妇幼保健院查染色体核型，被诊断为小儿唐氏综合征。

2017年8月29日，淮安市清江浦区卫生和计划生育委员会受理刘某与淮安市某医院医疗纠纷案件后，委托淮安市医学会对刘某医疗事故争议进行技术鉴定。2017年9月21日，淮安市医学会出具鉴定结论认为医方的过错诊疗行为与患有唐氏综合征的患儿的出生存在因果关系，其参与度为主要因素。为此，刘某支付鉴定费1700元。双方收到此鉴定意见后，未向江苏省医学会再次申请鉴定。

2017年11月30日，张某某、刘某某（刘某父亲）以淮安市某医院违反诊疗常规，未建议张某某进行产前诊断检查，导致刘某的唐氏综合征在胎儿期未被检出，侵害其知情权、优生优育选择权为由向淮安市清江浦区人民法院提起诉讼，请求判令：淮安市某医院赔偿张某某医疗费18554.20元、误工费68000元、护理费1015200元、营养费9210元、住院伙食补助费216元、交通费4000元、特殊抚养费554520元、合计1669700.20元的90%计1502730.10元，并赔偿鉴定费1700元、精神抚慰金10万元。

【裁判结果】

淮安市清江浦区人民法院于2018年5月18日作出（2017）苏0812民初10648号民事判决：一、被告淮安市某医院于本判决生效后十五日内一次性赔偿原告张某某、刘某某护理费、精神抚慰金、交通费、鉴定费合计501900元；二、驳回原告张某某、刘某某的其他诉讼请求。原、被告均未在法定期限内提出上诉，该判决已发生法律效力。

【裁判理由】

法院生效裁判认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。诊疗行为，是指医疗机构及其医务人员借助其医学知识、专业技术、仪器设备及药物等手段，为患者提供的紧急救治、检查、诊断、治疗、护理、保健、医疗美容以及为此服务的后勤和管理等维护患者生命健康所必需的活动的总和。医务人员的注意义务，是指医务人员在医疗活动中，应该具有高度的注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害的责任。

我国《母婴保健法》规定国家建立婚前保健、孕产期保健制度，防止或者减少出生缺陷，提高出生婴儿健康水平。公民享有母婴保健的知情选择权。国家保护公民获得适宜的母婴保健服务的权利。张某某怀孕后前往淮安市某医院检查、治疗，双方建立医疗服务关系。张某某怀有“唐氏综合征”胎儿，与淮安市某医院医疗行为无关。但淮安市某医院医务人员在对张某某孕期检查过程中，应当向张某某、刘某某尽到筛查告知义务，尤其是对“唐氏综合征”的检查，然而，淮安市某医院医务人员未告知亦未进行专业的筛查，影响张某某、刘某某的及时选择，对患有“唐氏综合征”刘某的出生，淮安市某医院存在过失，参与度为主要因素。淮安市某医院未履行告知其进行产前诊断的义务而造成的张某某、刘某某知情权在一定程度上的受损，为此酌情确定淮安市某医院承担主要责任。

因知情权受损以及“唐氏综合征”刘某的出生，给张某某、刘某某日后抚养孩子增加艰辛与困难，并造成精神损害，以及与抚养正常儿童相比额外支出更多的财产费用。因此，本案的赔偿范围应界定为张某某、刘某某因抚养刘某比抚养正常婴儿额外支出的护理费用以及对张某某、刘某某的精神损害抚慰金。刘某出生时就患有“唐氏综合征”，并非基于淮安市某医院的医疗行为而产生，与医疗行为无因果关系。

医疗费属于张某某进行怀孕检查治疗、分娩及刘某检查治疗产生的费用。张某某怀孕期间误工费、刘某某误工费、张某某的营养费和住院伙食补助费、刘某的营养费和住院伙食补助费，属于张某某怀孕、分娩期间应当产生的费用，以及刘某自身疾病所产生的费用，不属于淮安市某医院侵犯张某某、刘某某知情权产生的损失，故对张某某、刘某某要求淮安市某医院承担前述的各项费用，均不予支持。关于交通费，不属于淮安市某医院侵犯张某某、刘某某知情权产生的损失，本不应支持。鉴于淮安市某医院认可张某某、刘某某为鉴定支付交通费200元，故认定交通费200元。关于鉴定费，张某某、刘某某为鉴定支付费用1700元，应予支持。

关于对刘某的护理费的请求，基于刘某的身体状况事实，抚养刘某要比抚养正常儿童支出额外多的费用，且属于因淮安市某医院在一定程度上侵犯张某某、刘某某知情权而产生的损失，故对该项请求予以支持。鉴于张某某、刘某某在抚养刘某时需比抚养正常儿童产生的额外多的护理费用的金额无法精确计算，考虑到淮安市某医院并非是完全、绝对的侵犯了张某某、刘某某的知情权，故酌情确定淮安市某医院一次性赔偿张某某、刘某某护理费46万元、精神抚慰金4万元。张某某、刘某某主张的特殊教育费，与淮安市某医院侵犯知情权无关，不予支持。

【案例评析】

本案系因医院未尽诊疗告知义务侵犯患儿父母知情选择权所引发的侵权责任纠纷。该案的裁判为类案的审理提供了思路。具体而言，该案审理过程中重点解决了以下三个问题：一是本案淮安市某医院是否构成侵权；二是如果构成侵权，侵犯的是谁的何种权利；三是如果构成侵权，侵权责任应当如何承担。

上述三个法律问题相互关联，判断淮安市某医院是否构成侵权，必须从侵权责任的构成要件上去具体分析，因此不可避免的去讨论侵犯了谁的何种权益，第二个法律问题确定后，第三个法律问题也就迎刃而解。

《侵权责任法》第二条规定：“侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。”该条规定了侵权责任法所保护的法益范围。所谓“民事权益”包括民事权利与民事利益。虽该条第二款采取了列举的方式对侵权责任法所保护的民事权利加以确定，但该款最后“等人身财产权益”表明该列举并非穷尽性的，也就是说侵权责任法对其所保护权益的范围，没有在立法上作出严格的限制，即便在第二条第二款列举的具体权利之外的其他权利和利益受到侵害，也可以纳入侵权责任法的保护范围。

虽然《侵权责任法》第二条第二款所列举的权利主要是指合同债权以外的绝对权，但这并不意味着相对权就不受侵权责任法的保护。相对权一般不宜由侵权责任法保护是因为相对权并不具有绝对权的公示性与对抗效力，一般难以为第三人所知悉，如果相对权不作区分都纳入到侵权责任法的保护范围，第三人可能动辄就要承担侵权责任。但如加害人明知他人的相对权存在，仍恶意去侵犯他权利的，应当承认侵权责任的成立。对此，侵权责任法第五十五条就作出了例外规定。

《侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。” 该条是对医务人员说明提示义务以及患者知情同意权的规定。此处患者的“知情同意权”就是患者基于医疗服务合同关系所享有的相对权。

一般来讲，患者的知情同意权包括：充分知情权和自行决定权。医疗机构告知义务的范围主要是对患者作出决定具有决定性影响的信息。根据《侵权责任法》第五十五条规定，侵害患者知情同意权侵权责任的构成要件包括：1、行为违法；2、损害事实；3、因果关系；4、主观过错。

本案中，淮安市某医院的行为符合上述要件，构成侵权。

第一，淮安市某医院未建议原告张某某进行唐氏综合征的产前诊断，行为违法。卫生部2002年9月24日所颁布的《产前诊断技术管理办法》第十七条规定：“孕妇有下列情形之一的，经治医师应当建议其进行产前诊断：(一)羊水过多或者过少的；(二)胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；(三)孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的；(四)有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的；(五)年龄超过35周岁的。” 第二十二条规定：“开展产前检查、助产技术的医疗保健机构在为孕妇进行早孕检查或产前检查时，遇到本办法第十七条所列情形的孕妇，应当进行有关知识的普及，提供咨询服务，并以书面形式如实告知孕妇或其家属，建议孕妇进行产前诊断。”依据《产前诊断技术管理办法》第十七条的规定，对35周岁以上的高龄孕妇，医院有义务提示其进行唐氏综合征的相关诊断，而并不以检查异常发现胎儿存在缺陷为前提。

有必要着重说明的是，《产前诊断技术管理办法》第十七条所规定的“产前诊断”不同于“产前检查”。产前检查以孕妇与医院之间因挂号所建立的医疗保健服务合同为前提，是医疗服务机构基于合同为妊娠期妇女提供的一系列医疗护理建议和措施，目的是通过对孕妇和胎儿的监护及早预防和发现并发症。产前诊断是指在出生前对胚胎或胎儿的发育状态、是否患有疾病等方面进行检测诊断，其目的是在出生前发现异常，以便使父母能够了解妊娠状况，对可治疗性疾病选择适当时机进行宫内治疗，对不可治疗性疾病，保证父母的知情选择权，促使父母能够在分娩前尽早终止妊娠，以防止缺陷儿的出生。目前，唐氏综合征最常规的排查手段“唐氏筛查”，系产前检查而非产前诊断。唐氏筛查仅是化验孕妇血液中的甲型胎儿蛋白（AFP）、人类绒毛膜性腺激素（β-HCG）的浓度，并结合孕妇的年龄，运用计算机精密计算出孕妇怀有唐氏综合征胎儿的危险性，只是一种风险评估。如果化验结果表明的几率大于正常参考值1/270，则仅表示胎儿患唐氏综合征的几率较高，并非确诊胎儿即患有唐氏综合征。经唐氏筛查高风险的孕妇还需通过“羊水穿刺”或“无创DNA”等产前诊断方法进行染色体核型分析来确诊胎儿是否患有唐氏综合征。

依据《产前诊断技术管理办法》第十七条的规定，对35周岁以上的高龄孕妇，医院有义务提示其进行唐氏综合征的相关诊断。本案中，张某某怀孕时为37周岁，为高危妊娠，淮安市某医院应当建议其进行无创DNA检测或羊水穿刺等产前诊断。也就是说即便张某某在淮安市某医院进行常规产前检查时未发现异常，淮安市某医院也有义务提示或建议其进行唐氏综合征的相关诊断。但淮安市某医院未建议其进行产前诊断，违反法定义务及产前诊断的规范要求，行为违法。

第二，两原告遭受了精神上的损害及财产上的损失。确定是否有损害事实，首先要确定的是淮安市某医院未建议原告张某某进行唐氏综合征的产前诊断侵犯了谁的权利？是缺陷婴儿的权利还是缺陷婴儿父母的权利？缺陷婴儿不是被侵权人。这是因为婴儿自怀胎受孕自始即患残障，其残障非因医生过失所引起，侵权行为法的任务在于保护人身的完整性不受侵害，不在于防止残障者的出生。出生缺陷的患儿一般均患有先天性疾病，该疾病并非基于医疗机构的医疗行为产生，而是来自于父母的遗传基因或其自身的生长发育畸形所致。从生命理论角度而言，生命纵有缺陷，也不能因此低估生命的价值，不能说错误的出生是一种损害；没有任何人包括未出生的孩子有权请求被他人杀死。因此医生并没有违反对缺陷婴儿的义务。

缺陷婴儿的父母是被侵权人。《母婴保健法》第十八条规定：“经产前诊断，有下列情形之一的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见：（一）胎儿患严重遗传性疾病的；（二）胎儿有严重缺陷的；（三）因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。”如前所述，对35周岁以上的高龄孕妇，医院有义务提示其进行唐氏综合征的相关诊断。同时，《母婴保健法》第十八条规定了如胎儿患严重遗传性疾病或有严重缺陷，医疗机构应当向父母提出终止妊娠的建议。既然法律如是规定，父母即享有选择是否终止妊娠的权利。诚然，即便医疗机构发现胎儿患有唐氏综合征并向父母提出终止妊娠的建议，父母也并不当然会选择终止妊娠。但无论如何，选择权是在父母而不是医院。且一般情况下，对于确诊患有唐氏综合征的胎儿，理性的父母大多都会选择终止妊娠。淮安市某医院未能严格遵循医学规范要求，未严格履行法定义务，提示原告张某某进行唐氏筛查和诊断，使原告张某某丧失了发现胎儿异常、对胎儿缺陷采取诊疗措施或及时终止妊娠的机会，侵犯了两原告的知情选择权。

确定是否有损害事实，其次要确定的是两原告遭受了何种损害？淮安市某医院未提示原告张某某进行唐氏筛查和诊断，使原告张某某丧失了发现胎儿异常及时终止妊娠的机会，而生育了一个患有唐氏综合征的婴儿，使得两原告生育健康婴儿的愿望无法实现，无疑会产生精神痛苦，对两原告造成精神损害。同时，唐氏综合征的婴儿患儿刘某，生活需要特殊照顾，需要他人特殊护理，给两原告日后抚养孩子增加了艰辛与困难，势必产生比抚养正常儿童所额外支出的护理费用，给两原告造成了财产损害。

需要特别说明的是，父母不能就其对孩子抚养应支出的一般费用向医院主张赔偿。这是因为就婴儿的出生不管其是否有缺陷，或是否在计划之内，对父母而言都并非损害；基于出生而产生的亲属法上特殊抚养照顾义务不能单独抽取出来，而主张其对子女的付出是一种损害。父母向医生请求其依法应当为承担的抚养费，系以子女为损害，即以子女为“损害之源”，乃对子女为无价值的评价，医生为避免负担抚养费，必会采取防御措施，劝使父母实施人工流产，以除去发展中的生命，侵害人之尊严及生命价值。

第三，淮安市某医院未履行告知义务是两原告遭受精神和财产损害的原因。医务人员在医疗活动中，应该具有高度的注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害。两原告正是基于对淮安市某医院在医疗领域的专业性和技术性对其医务人员诊疗活动产生信赖，基于该信赖而相信其义务人员的检查和诊断结果。但是淮安市某医院的医务人员未尽提示检查义务，使两原告丧失了发现胎儿异常和及时终止妊娠的机会，造成精神损害和财产损失。被告的违法行为与原告权利被侵害所产生的损害后果之间具有因果关系。

第四，被告淮安市某医院主观上存在过错。根据《产前诊断技术管理办法》第十七条规定，孕妇年龄超过35周岁应当建议其进行产前诊断（包括NT、无创DNA检测、羊水穿刺、彩超系统检查等）。原告张某某从早孕开始在淮安市某医院多次就诊检查，但淮安市某医院未建议其行产前诊断，导致患儿的唐氏综合征在胎儿时期未检出，淮安市某医院的行为违反了诊疗技术规范的相关要求，存在过错。

综上，淮安市某医院未建议原告张某某进行产前诊断，违反了法定义务及产前诊断的规范要求，侵犯了两原告的知情选择权，应当承担侵权责任。

编写人：淮安市清江浦区人民法院　张春云