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用人单位未缴纳工伤保险且不支付工伤保险待遇?满足条件可向社保经办机构申请先行支付

遭遇工伤时,用人单位未缴纳工伤保险,且不支付工伤保险待遇,满足工伤保险待遇先行支付条件,社保经办机构不履行义务怎么办?淮安中院:社保经办机构不得增设条件拒绝履行工伤保险待遇先行支付职责。

【案情简介】原告汤某某等三人系工伤职工汤雅丽的近亲属。汤雅丽系第三人淮安市金恒泰科技有限公司(以下简称金恒泰公司)职工,公司未为其缴纳工伤保险。汤雅丽在下班途中发生交通事故死亡,后经程序认定工伤。原告汤某某等三人与第三人金恒泰公司工伤保险待遇一案,淮安市中级人民法院作出(2014)淮中民终字第2181号民事调解书,调解书确认了第三人支付供养亲属抚恤金的标准及时间。因第三人金恒泰公司逾期未支付供养亲属抚恤金,汤某某等三人向法院申请执行。淮安经济技术开发区人民法院以暂未发现被执行人下落及其可供执行的财产或财产线索为由,作出(2018)苏0891169号执行裁定书,终结民事调解书的本次执行程序。

20187月、9月,原告汤某某等三人向被告淮安市社会医疗保险基金管理中心(以下简称淮安市医保中心)申请先行支付供养亲属抚恤金。被告淮安市医保中心以第三人公司处于正常营业状态,尚在正常缴纳社会保险费,建议原告申请法院恢复执行,拒绝履行法定职责。原告汤某某等三人不服,提起行政诉讼。

【调查与处理】江苏省淮安市清江浦区人民法院经审理认为,原告汤某某等三人申请先行支付的条件符合规定,其要求被告淮安市医保中心履行先行支付供养亲属抚恤金的法定职责理由成立。因供养亲属抚恤金计算标准尚需被告淮安市医保中心进行调查,依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第九十一条之规定,判决被告淮安市医保中心于本判决生效之日起60日内针对原告的请求重新作出处理。

原告汤某某等三人、被告淮安市医保中心均不服一审法院判决,提起上诉。江苏省淮安市中级人民法院认为,汤某某等三人申请先行支付条件已具备,淮安市医保中心应当依法予以支付。至于标准的问题,因汤某某等三人与第三人金恒泰公司在民事案件中达成的调解协议,只对协议双方具有约束力,其约定的给付标准是否符合法律所规定的标准,应由行政机关在审查中予以确定。江苏省淮安市中级人民法院于2019812日作出(2019)苏08行终134号终审判决:驳回上诉,维持原判。

【法律分析】《中华人民共和国社会保险法》第四十一条第一款规定:“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费,发生工伤事故的,由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的,从工伤保险基金中先行支付。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条规定:“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费,发生工伤事故的,用人单位应当采取措施及时救治,并按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。职工被认定为工伤后,有下列情形之一的,职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇:(一)用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的;(二)用人单位拒绝支付全部或者部分费用的;(三)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇,法院出具中止执行文书的;(四)职工认为用人单位不支付的其他情形。本案中,第三人金恒泰公司未依法参加工伤保险,应由其支付职工的工伤保险待遇。上诉人汤某某等三人在申请先行支付时,提供了法院(2018)苏0891169号执行裁定书,证明法院已经穷尽财产调查措施,并终结本次执行程序,仍没有发现本案第三人金恒泰公司有可供执行的财产,故该申请符合《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第二款第(三)项规定的情形。且从法律规定来看,第三人金恒泰公司以其行为表明其拒绝支付的意思表示,该拒绝支付也符合法律所规定的“不支付”条件,上诉人汤某某等三人申请先行支付条件具备,淮安市医保中心依法应予支付。至于先行支付的标准问题,上诉人汤某某等三人与第三人金恒泰公司在民事案件中达成的调解协议,只对协议双方具有约束力,其约定的给付标准是否符合法律、法规所规定的标准,应由行政机关在审查中予以确定。

【典型意义】本案是涉及工伤保险待遇先行支付的典型案例。社会保险经办机构负责基本医疗保险、工伤保险基金先行支付业务的受理、审核、支付和先行支付款项的追偿工作。对于工伤职工及其近亲属申请先行支付的,社会保险经办机构必须依照法律、法规、规章规定的条件,履行行政职责并作出具体处理。实践中,工伤职工及其近亲属依照规定向社会保险经办机构申请先行支付,一些地方仍会变相抬高先行支付的标准,最后以不符合先行支付条件为由拒绝履行职责,导致社会保险先行支付制度很难落到实处。本案中,职工近亲属经法院执行程序仍没有获得工伤保险待遇,社会保险经办机构仍然以不符合先行支付条件为由,拒绝履行职责。法院判决社会保险经办机构履行工伤保险待遇先行支付职责,维护了工伤职工的合法权益,及时纠正了行政机关的错误行为,通过司法监督将先行支付制度得以有效实施。

作者:王伏刚

审稿:徐冬然



 
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